Ректоцеле у женщин: степени, симптомы, лечение и операция

Ректоцеле – выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища. Его ещё называют опущением задней стенки влагалища. Это одно из проявлений опущения тазового дна, и встречается оно почти только у женщин: чаще после родов и с возрастом. Небольшое ректоцеле может годами ничем себя не проявлять, а выраженное мешает опорожнять кишечник. Ниже – откуда оно берётся, какие бывают степени, как его находят и лечат и когда без операции не обойтись.

Важно. Статья справочная и не заменяет осмотр. Ректоцеле лечит колопроктолог: он определяет степень, подбирает лечение и решает, нужна ли операция. Слабительные и другие препараты принимайте только по назначению врача. Срочно обратитесь к врачу, если появилось кровотечение из заднего прохода, сильная боль, температура или выделения кала из влагалища.

Что такое ректоцеле

Между прямой кишкой и влагалищем лежит тонкая ректовагинальная перегородка. Если она ослабевает, при натуживании передняя стенка кишки выгибается вперёд и образует «карман». Каловые массы уходят в этот карман, а не к выходу, поэтому опорожнить кишку полностью не получается.

Врачи различают переднее ректоцеле (выпячивание в сторону влагалища) и заднее (по задней стенке кишки). Чаще всего речь идёт о переднем. Оно бывает отдельным или сочетается с другими проявлениями опущения тазового дна: внутренней инвагинацией прямой кишки, опущением мочевого пузыря (цистоцеле), опущением сигмовидной кишки (сигмоцеле).

По МКБ-10 ректоцеле кодируется как N81.6 и относится к невоспалительным болезням женских половых органов.

Почему возникает ректоцеле

Причина – слабость мышц и связок тазового дна. Обычно к ней приводит не один фактор, а несколько, которые накладываются друг на друга годами:

Роды. Риск выше после тяжёлых и стремительных родов, разрывов промежности, рождения крупного ребёнка, наложения щипцов и других пособий в родах.
Хронический запор. Частое сильное натуживание раз за разом растягивает перегородку.
Тяжёлый физический труд и интенсивный спорт – не только подъём тяжестей, но и резкие вертикальные нагрузки.
Упорный кашель при хронических болезнях лёгких.
Удаление матки (гистерэктомия). Связки матки поддерживают тазовое дно, после их пересечения опора со временем слабеет.
Лишний вес.
Возраст. Опущение тазового дна считается возрастным заболеванием: по данным клинических рекомендаций, у женщин его частота растёт примерно на 40% с каждым десятилетием жизни.

Среди женщин, которые жалуются на трудности с опорожнением кишечника, ректоцеле находят, по разным данным, у 7–56,5%.

Степени ректоцеле

Степень определяют по тому, насколько далеко выходит выпячивание. При осмотре различают три степени:

1 степень – небольшой карман передней стенки кишки, который виден только при пальцевом исследовании прямой кишки и не доходит до входа во влагалище;
2 степень – выпячивание доходит до входа во влагалище;
3 степень – стенка выходит за пределы влагалища.

При рентгенологическом исследовании (дефекографии) степень оценивают по глубине кармана: до 2 см – первая, 2–4 см – вторая, больше 4 см – третья. Ещё ректоцеле делят по уровню дефекта перегородки: нижнее, среднее и высокое – в нижней, средней или верхней трети влагалища.

Симптомы ректоцеле

Чаще всего ректоцеле протекает без симптомов. Его находят случайно, когда женщина приходит к проктологу или гинекологу по другому поводу.

Если симптомы есть, они связаны прежде всего с опорожнением кишечника – врачи называют это синдромом обструктивной дефекации:

в туалете приходится долго и сильно тужиться;
после стула остаётся ощущение, что кишка опорожнилась не до конца;
чтобы сходить в туалет, приходится помогать рукой: надавливать на заднюю стенку влагалища или на промежность.

Бывают и другие проявления:

ощущение инородного тела, «мешка» или давления во влагалище;
округлое мягкое образование во влагалище, которое можно нащупать;
боль или дискомфорт во время секса;
при выраженном ректоцеле задняя стенка влагалища может выходить наружу даже после небольшой нагрузки, слизистая натирается, появляются зуд и раздражение.

Похожие жалобы бывают и при других болезнях: при выпадении прямой кишки, геморрое, анальной трещине. Поэтому ставить себе диагноз по симптомам не стоит – нужен осмотр.

К какому врачу идти

Ректоцеле лечит колопроктолог. Часто первым его замечает гинеколог на плановом осмотре – тогда он направляет к проктологу. Записаться к врачу стоит, если:

опорожнить кишечник получается только с помощью руки;
постоянно остаётся чувство неполного опорожнения;
во влагалище ощущается давление, «шарик» или что-то выходит наружу;
запоры не проходят, несмотря на питание и питьё.

Диагностика

Чтобы заподозрить ректоцеле, врачу обычно достаточно расспроса и осмотра. Но для выбора лечения нужно знать степень и выяснить, нет ли других проявлений опущения тазового дна. Поэтому обследование обычно включает:

Осмотр и пальцевое исследование прямой кишки. Проводится на гинекологическом кресле. Врач просит потужиться, чтобы оценить глубину выпячивания при напряжении, и проверяет, нет ли других болезней прямой кишки.
Дефекография – рентгеновское исследование того, как опорожняется прямая кишка. В кишку вводят контраст и снимают процесс опорожнения. Метод показывает степень ректоцеле, сколько контраста остаётся в кишке и есть ли инвагинация или сигмоцеле. Клинические рекомендации советуют выполнять его всем пациенткам с ректоцеле.
Трансректальное УЗИ – если после родов есть повреждения анального сфинктера и мышц тазового дна.
Сфинктерометрия и эвакуаторная проба – если есть признаки слабости сфинктера или подозрение, что мышцы тазового дна работают несогласованно. При эвакуаторной пробе в кишку вводят небольшой баллон с жидкостью и просят его вытолкнуть.
Исследование пассажа по толстой кишке – при долгой задержке или отсутствии самостоятельного стула. Оно показывает, не связан ли запор с медленной работой кишечника.

Специальных анализов крови для диагностики ректоцеле нет: анализы сдают при подготовке к операции.

Лечение ректоцеле без операции

Лечение начинают с консервативных мер. Их цель – наладить стул, чтобы не приходилось тужиться, и укрепить мышцы тазового дна. Если выраженных жалоб нет, этого может быть достаточно.

Питание и питьё

Клинические рекомендации советуют всем пациенткам с ректоцеле есть больше продуктов с растительной клетчаткой и пить достаточно жидкости – до 1,5–2 литров в день, если врач не ограничил питьё по другим причинам. Регулярный приём около 25 г пищевых волокон в день делает стул чаще у людей с хроническими запорами. Подробнее о том, как питание влияет на стул, – в статье о запорах.

Слабительные средства

Если наладить стул питанием не удаётся, врач может назначить слабительные. Обычно начинают с мягких средств, которые увеличивают объём или размягчают кишечное содержимое: препаратов на основе оболочки семян подорожника или полиэтиленгликоля. При необходимости врач добавляет препараты, усиливающие моторику кишечника. Препарат и дозу подбирают индивидуально, долго принимать слабительные «на всякий случай» без назначения не стоит.

БОС-терапия и упражнения

Если обследование показало, что мышцы тазового дна работают несогласованно, назначают тренировки с биологической обратной связью (БОС-терапию). Датчики показывают на экране, как сокращаются мышцы, и пациентка учится управлять ими осознанно. Эффективность метода подтверждена исследованиями высокого уровня.

Для укрепления мышц тазового дна полезны упражнения Кегеля – особенно после родов. Как их выполнять, лучше уточнить у врача: при неправильной технике пользы мало.

Консервативное лечение не устраняет сам дефект перегородки, но часто убирает жалобы. Если стул наладился и ощущение неполного опорожнения ушло, операция может не понадобиться.

Операция при ректоцеле

Вопрос об операции врач решает индивидуально. Клинические рекомендации называют такие ситуации:

в покое беспокоит давление в промежности и ощущение «мешка» во влагалище;
опорожнить кишку получается только с помощью руки, и даже это не приносит облегчения;
по данным дефекографии каловые массы уходят в карман ректоцеле и в кишке остаётся больше 20% контраста;
питание, слабительные и БОС-терапия не помогли.

Какие бывают операции

Все операции укрепляют стенку между кишкой и влагалищем и убирают карман. Выбор зависит от того, есть ли другие проявления опущения тазового дна:

Через влагалище (трансвагинальный доступ) – при изолированном ректоцеле. Хирург ушивает дефект перегородки и сшивает края мышц (кольпоперинеорафия и леваторопластика) или укрепляет перегородку сетчатым имплантатом. По данным рекомендаций, выпячивание удаётся устранить примерно у 80% пациенток, а помогать себе рукой при стуле перестают около 67%.
Через промежность (трансперинеальный доступ) – если ректоцеле сочетается с недержанием из-за повреждённого после родов сфинктера. Одновременно восстанавливают сфинктер.
Через прямую кишку (трансанальный доступ) – если есть внутренняя инвагинация в нижнем отделе прямой кишки. Выполняют степлерную резекцию: специальный сшивающий аппарат удаляет избыток стенки кишки и формирует прочный шов.
Через брюшную полость (лапароскопически или открыто) – если есть высокая инвагинация или сигмоцеле. Кишку и влагалище фиксируют сетчатой лентой к крестцу (ректокольпосакропексия). Опорожнение кишки улучшается более чем в 80% случаев.

Возможные осложнения

Как у любой операции, у них есть риски. После пластики через влагалище возможны боль при половом акте (чаще после сшивания мышц), эрозия влагалища (характерна для синтетической сетки), воспаление в области раны. После степлерной резекции возможны кровотечение из швов, боль, ослабление сфинктера, свищ между кишкой и влагалищем, гнойное воспаление в клетчатке вокруг кишки. В первые недели после неё у 34–40% пациенток стул бывает чаще обычного, через три месяца и позже это сохраняется примерно у 10%.

Ректоцеле может вернуться, особенно если сохраняются запоры и натуживание. Например, после степлерной резекции, по данным рекомендаций, через полтора года симптомы возвращались у 52% пациенток. Поэтому результат операции во многом зависит от того, что происходит после неё.

Жизнь после операции

Операцию проводят планово, в специализированном колопроктологическом стационаре. После выписки рекомендации такие:

наблюдаться у колопроктолога – контрольные осмотры через 6 и 12 месяцев, с повторной дефекографией;
не допускать запоров и натуживания: питание с клетчаткой, достаточно жидкости, при необходимости – слабительные по назначению врача;
регулярно делать упражнения Кегеля для мышц тазового дна;
сроки возвращения к физическим нагрузкам, спорту и половой жизни уточнять у оперировавшего хирурга – они зависят от вида операции.

Профилактика

после родов – восстанавливать тонус мышц тазового дна, в том числе упражнениями Кегеля (этот совет в клинических рекомендациях подкреплён хорошими доказательствами);
лечить запоры и не тужиться подолгу в туалете;
лечить хронические болезни лёгких с затяжным кашлем;
избегать регулярного подъёма тяжестей;
следить за весом.

Ректоцеле, выпадение прямой кишки и геморрой: в чём разница

Эти состояния путают, потому что все они связаны с прямой кишкой и натуживанием:

Ректоцеле – стенка кишки выпячивается вперёд, во влагалище. Снаружи из заднего прохода ничего не выходит.
Выпадение прямой кишки – кишка выходит наружу через задний проход. Бывает и у мужчин, и у женщин.
Геморрой – увеличиваются сосудистые узлы в заднем проходе. Типичные признаки – кровь при стуле и выпадение узлов из заднего прохода.

Иногда эти состояния сочетаются. Подробнее о других болезнях этой области – в статье о болезнях прямой кишки.